La Paradoja del suelo pélvico por L. Chaitow

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La Paradoja del suelo pélvico por L. Chaitow

El Problema


Comenzaremos con una tendencia clínica, de la que he  tenido conocimiento, pero he sido incapaz de explicar hasta hace poco. En el periodo de los últimos 5-10 años un número creciente de mis pacientes femeninas, que acuden a la consulta de osteopatía en Valencia, jóvenes en especial, pero no exclusivamente, han mostrado síntomas que van desde un dolor pélvico de variable a agudo, incontinencia de esfuerzo y cistitis intersticial (no bacteriana). Muchas de estas pacientes habían visitado a médicos especialistas, en el área genitourinaria y/o rehabilitadora.

La prescripción para la mayoría consistió en lo que se podría describir como ejercicios de “tonificación” (tipo Kegel) para una presunta laxitud de los músculos del suelo pélvico, junto con varias formas de medicación. Obviamente, las pacientes que veía eran aquellas en las que esos tratamientos habían fracasado. Sin embargo, debido a que los profesionales que prescribían esos tratamientos seguían haciéndolo, asumí que funcionaba en muchos casos ( las investigaciones sugieren que así es). Estos tratamientos no habían funcionado en las pacientes, (principalmente)  señoritas jóvenes que venían a consultarme; con sus vidas alteradas a causa de un dolor considerable y a veces constante, en una parte muy íntima de su anatomía.

Con demasiada frecuencia, estas mujeres se veían socialmente incapacitadas debido a su incontinencia y muchas de ellas eran incapaces de tener relaciones. La mayoría de estas mujeres no pasaban de la veintena. La evaluación estructural, a menudo revelaba  una musculatura muy bien tonificada . Muchas de las pacientes tenían un historial que incluía la práctica de atletismo, gimnasia o danza, también era habitual que hubieran practicado ejercicios de tonificación de Pilates con insuficiente énfasis en la flexibilidad. Frecuentemente encontrábamos, un acortamiento excesivo de algunos de los músculos que se insertan en la pelvis, en particular los adductores , flexores de la cadera y de los músculos abdominales de la musculatura estabilizadora tóraco-lumbo-pélvica(“core stability”).

La evidencia muestra que los problemas en muchos de estas desafortunadas pacientes no era un tono reducido sino aumentado y excesivo.

En los últimos años médicos y terapeutas manuales  han redescubierto algo demostrado hace muchos años (Slocumb 1984): los puntos gatillo pueden causar todos estos síntomas; y estos puntos gatillo, y junto a ellos los síntomas, a menudo se pueden eliminar manualmente, como se informa más adelante en este artículo. Desvío a Australia Antes de abordar más profundamente  la conexión tono aumentado/puntos gatillo, quiero trasladarme a Melbourne, Australia, donde una parte del complejo panorama comenzó a encajar en su lugar. El 5 º Congreso Mundial de dolor lumbar y pélvico (noviembre de 2004) se llevó a cabo en la hermosa (magnífica podría describirla mejor) Melbourne, donde me encontraba  realizando una presentación  sobre la influencia de los trastornos en el patrón de respiración y control motor, asociado con el dolor de espalda. En el mismo programa estaba Diane Lee, fisioterapeuta de Vancouver. Frente a unos 1.500 delegados, ella argumentó y mostró vídeos del comportamiento paradójico del suelo pélvico en mujeres con incontinencia de esfuerzo. (Lee 2004) .

Fueron mostradas imágenes de ecografías del suelo pélvico y vejiga, en las cuales se pedía “retraer” o “llevar el suelo pélvico en dirección superior” y ocurría lo contrario, el suelo pélvico , junto con la vejiga , caían hacia el suelo: la consecuencia era la incontinencia . En la vida real, estas mujeres trataban de impedir orinarse con la respuesta natural  de apretar y llevar arriba y adentro. Pero ¿y si los músculos tratando de apretar y elevar ya estaban todo lo tensos  que podían estar? Tal vez la mejor respuesta habría sido aprender a relajar estos músculos apretados (o tenerlos manualmente relajados) , y ser capaces de influir en el suelo de la pelvis a través de una reeducación de la consciencia del control muscular?Este era el objetivo de Diane.Para mí, el ” factor sorpresa “, fue reconocer que estas mujeres casi con toda seguridad también iban a mostrar un comportamiento paradójico del diafragma y, posiblemente, la respiración desequilibrada (así es en la mayoría de ellas) , que es una de mis principales áreas de interés. (Chaitow et al 2002). Consulté una publicación anterior en este blog “Breathing Patterns, Connective Tissue and Soft-Shelled eggs”.Sería justo decir que, después de esa presentación, mi área de interés se trasladó al “sur” , para incorporar ese otro diafragma: el suelo pélvico  . Mi creencia es que si una función normal del diafragma (la respiración) puede ser restaurada y los músculos del suelo pélvico relajados, la reeducación puede llevarse a cabo de manera eficiente y relativamente fácil .Una parte de este proceso requiere que los puntos gatillo activos (en la parte inferior del abdomen, cara interna del muslo y a veces internamente), sean desactivados, así como un retorno de los músculos a su longitud y tono normal. Pero, ¿hay evidencia de lo anterior? 

El masaje Thiele
 

Previamente a la Segunda Guerra Mundial, un médico llamado Thiele desarrolló una técnica en la que problemas coxígeos y de próstata fueron tratados por medio de estiramiento manual de los músculos específicos, principalmente el elevador del ano (Thiele 1937). Este enfoque (véase la descripción en el tercer punto abajo) es utilizado actualmente  en los principales centros de los EE.UU. para tratar el dolor de próstata y el tipo de problemas de suelo pélvico discutidos anteriormente. (Oyama et al 2004).

Los ejemplos incluyen:

  • *Un estudio realizado en 2005 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford demostró que la prostatitis crónica, incluyendo dificultades urinarias no bacterianas en los hombres, acompañada de dolor pélvico crónico (con la implicación de los órganos genitales y periné), podían ser tratados eficazmente mediante desactivación de puntos gatillo,  junto con la terapia de relajación (Anderson et al 2005). Los investigadores señalaron que el 95% de los casos crónicos de  prostatitis, no están relacionados con la infección bacteriana, y que los puntos gatillo miofasciales, asociados con la tensión muscular anormal en los músculos principales, son responsables de los síntomas en la mayoría de los casos. En el estudio de un mes participaron 138 hombres .Se observó una clara mejora en el 72% de los casos, con un 69% mostrando reducción significativa del dolor y un 80% de mejora en los síntomas urinarios. En el estudio fueron identificados puntos de Travell miofasciales y se ejerció una presión de unos 60 segundos para liberarlos [descrita como técnica de liberación miofascial de puntos gatillo, MFRT] . Se utilizaron técnicas de fisioterapia específicas  conjuntamente con MFRT, como contracción-relajación / inhibición recíproca y la movilización de tejidos profundos, incluyendo, fricción, rodamiento de piel y “effleurage”.

  • *Usando métodos de desactivación de puntos gatillo similares, Weiss (2001) ha informado de una mejora de síntomas en los pacientes (principalmente en mujeres) con cistitis intersticial, mediante la liberación miofascial.

  • *Los métodos manuales Thiele han sido eficaces en el tratamiento (Holzberg et al 2001) del aumento del tono de la musculatura del suelo pélvico en el 90% de los pacientes con cistitis intersticial (es decir, sin explicación).

  • *Un nexo entre el tipo de síntomas tratados en los ejemplos anteriores y la disfunción sacroilíaca (SI), se observó en un estudio realizado en Philadelphia. ( Lukban et al 2001) donde 16 pacientes con cistitis intersticial fueron evaluados primero respecto  al aumento del tono de la pelvis y la presencia de puntos gatillo , y después  respecto la disfunción sacroilíaca . En los 16 casos, se identificó disfunción de la articulación SI. El tratamiento constó de liberación miofascial directa, movilización articular, técnicas de energía muscular, fortalecimiento, estiramiento neuromuscular re-educación e instrucción en un amplio programa de ejercicios en casa. El resultado fue una mejora del 94% de los problemas asociados con la micción, nueve de los 16 pacientes fueron capaces de volver tener relaciones sexuales sin dolor. La mejora más importante fue la relacionada con los síntomas de la frecuencia e intensidad del dolor suprapúbico . Hubo una menor mejora en la urgencia urinaria y nocturia.

  • *Un estudio osteopático francés (Riot et al 2005) investigó un nuevo enfoque para el tratamiento del síndrome  de colon irritable (SCI) en la que había una combinación de masaje del músculo coxígeo, junto con tratamiento físico de las alteraciones de las articulaciones pélvicas frecuentemente asociadas. 101 pacientes (76 mujeres, 25 hombres, con una edad media de 54 años) diagnosticados de síndrome del elevador del ano, fueron estudiados durante un año de tratamiento continuado. Se realizó masaje con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se trataron  manualmente las articulaciones de la pelvis al final de cada sesión. Resultados: Cuarenta y siete pacientes (46,5%) de los 101 pacientes  también sufrían de síndrome del elevador de ano, además de síndrome de colon irritable. En promedio, dos sesiones de tratamiento fueron necesarias para aliviar los síntomas. La conclusión fue que los síntomas del síndrome del elevador del ano pueden curarse o aliviarse en el 72% de los casos a los 12 meses con uno o dos sesiones , y que, dado que la mayoría de los pacientes con síndrome de colon irritable  se beneficiaron de este tratamiento , es lógico sospechar una etiología común e intentar detectar el síndrome del elevador del ano en todos estos pacientes.

 Así, vemos como esta historia  no se refiere sólo al dolor pélvico e incontinencia, sino a una posible relación con el síndrome de colon irritable, y en algunos casos, la disfunción sacroilíaca. ¿No es esto una notable conjunción de influencias, a menudo vinculadas a hipertonicidad y desajustes en  patrones de la respiración? 

El truco de la pelota de tenis
 

Una terapeuta (ex-bailarina) me sugirió una opción de auto-ayuda en un curso impartido recientemente .Me  informó que ella misma había sufrido mucho de los síntomas descritos anteriormente, y que había sido instruida en los ejercicios de Kegel para la incontinencia .Señaló que estos ejercicios le agravaron  los síntomas en vez de ayudarla. Una terapeuta de Yoga le aconsejó comprar una pelota de tenis y sentarse en ella (con la pelota colocada sobre una superficie firme, como un suelo con moqueta o alfombra) estratégicamente ubicada bajo el periné, y permitir que la presión sobre la bola relajara profundamente los músculos del suelo pélvico durante 5 a 10 minutos diarios. La terapeuta explicó que este procedimiento era algo incómodo al principio, pero que los efectos fueron estupendos en relación a  sus síntomas. He recomendado a varios pacientes su uso casero y todos han experimentado beneficios. 

No olvidar el aspecto psicológico
 

Este es un tema complejo, y no quiero dejarlos con la impresión de que todo puede ser resuelto con una pelota de tenis , aunque pueda ofrecer un alivio sintomático a muchos pacientes.

Es fundamental tener en cuenta que en muchos de estos casos de músculos del suelo pélvico contracturados , hay un trasfondo de abusos (aunque en su gran mayoría la causa es simplemente de mecánica , por un tono excesivo debido a la práctica de la danza, atletismo y Pilates mal practicado). Dónde exista un elemento psicológico o psicosexual en el problema, sera necesario un apoyo profesional adecuado junto con el trabajo manual.

La información anterior debe ofrecer al menos una idea de lo que podría estar sucediendo en algunos pacientes. Aquellos profesionales formados en la terapia neuromuscular saben qué aspectos de este trabajo forma parte del tratamiento. La información de abordajes Neuromusculares se recoge en Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 (pp. 384-387). El trabajo en la relajación de la región (los adductores, etc, como primera focalización!), la posible desactivación de  los puntos gatillo, si son de fácil acceso , junto con la rehabilitación respiratoria, ofrecen una guía de las prácticas a seguir.
Y el truco de pelota de tenis podría ser una solución para algunos. 

Referencias Bibliograficas: 
1. Slocumb J. Neurological factors in chronic pelvic pain: Trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome.American Journal of Obstetrics and Gynecology 1984;149:536.
2. Lee D. “Altered Motor Control and the Pelvis: Stress Urinary Incontinence.” Fifth World Congress on Low Back Pain and Pelvic Pain, pp. 138-154. Nov. 10-13, 2004, Melbourne Australia.
3. Chaitow L. Bradley D. Gilbert C. Multidisciplinary Approaches to Breathing Patters Disorders. 2002 Churchill Livingstone, Edinburgh.
4. Thiele G. Coccygodynia and pain in the superior gluteal region. JAMA 1937;109:271-1275.
5. Oyama I, Rejba A, Luknan, A, et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high tone pelvic floor dysfunction. Urology 2004;64(5):862-865.
6.AndersonR,WiseD,SawyerT,etal.Integrationof myofascialtriggerpointreleaseandparadoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005;174(1):155-160.
7. Weiss JM. 2001 Pelvic floor myofascial trigger points: Manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol;166:2226.
8. Holzberg A, Kellog-Spadt S, Lukban J, et al. Evaluation of transvaginal Theile massage as a therapeutic intervention for women with interstitial cystitis. Urology 2001;57(6 – Supp. 1):120.
9.LukbanJ,WhitmoreK,Kellog-SpadtS,etal.Theeffectof manualphysicaltherapyinpatientsdiagnosed with interstitial cystitis, high tone pelvic floor dysfunction and sacroiliac dysfunction. Urology 2001;57(6 – Supp. 1):121-122.
10. Riot F-M. Goudet P. Moreaux, J-P. Levator ani syndrome, functional intestinal disorders and articular abnormalities of the pelvis, the place of osteopathic treatment. Presse Medicale 2005;33(13):852-857.
11. Chaitow L, DeLany J. Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 – The Lower Body. 2002 Churchill Livingstone, Edinburgh, pp.384-387..




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